Tras un año de pandemia, ¿qué tratamientos son efectivos contra la COVID-19?
Mientras las evidencias son contradictorias en el uso del antiviral remdesivir, la dexametasona, un corticoide barato y accesible, ha funcionado para pacientes graves; y hace un mes se comprobó que el tocilizumab combinado con la cortisona reduce la mortalidad de los pacientes graves ingresados un 50%.
Esther Samper
En estos momentos, hay miles de ensayos clínicos en marcha en todo el mundo para evaluar la eficacia y seguridad de diversos tratamientos contra la COVID-19. Esta inmensa labor científica colectiva tuvo un claro punto de partida: la identificación del virus SARS-CoV-2 como el responsable de las neumonías de origen desconocido que se estaban detectando en China a finales de 2019 y comienzos de 2020. En menos de un año desde entonces, las primeras vacunas contra el virus empezaron a llegar a las poblaciones de diferentes regiones del planeta. Un éxito científico sin precedentes en la historia.
Más allá de las vacunas, los avances en los tratamientos contra la COVID-19 han seguido una evolución mucho más modesta. Al principio de la pandemia, los profesionales sanitarios y los pacientes tuvieron que enfrentarse a la enfermedad con una gran incertidumbre y escasos conocimientos sobre qué podía resultar efectivo y qué no. Ante este panorama desesperado, se emplearon de forma compasiva y experimental fármacos utilizados frente a otras dolencias (contra la gripe, el ébola o el VIH, entre otros). Un año después de que la OMS declarara el comienzo de la pandemia, hoy sabemos que casi todos estos medicamentos han resultado ser inútiles. Pero ¿qué tratamientos, por ahora, sí que han demostrado ser eficaces para tratar la COVID-19?
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| Pese a los avances de la ciencia y de la industria farmacéutica en el último año, el coronavirus sigue siendo una amenaza latente para la humanidad |
Dexametasona: la primera gran alegría terapéutica
Corticoides como la dexametasona, la metilprednisolona o la hidrocortisona, que tienen actividad antiinflamatoria e inmunosupresora, se barajaron muy pronto como una opción frente a una de las complicaciones más temidas de la enfermedad provocada por el coronavirus: la tormenta de citoquinas y la neumonía por encharcamiento de los pulmones. De hecho, un precoz ensayo clínico en España ya sugería en febrero de 2020 que la dexametasona era beneficiosa para tratar el síndrome de distrés respiratorio agudo (SDRA), al reducir la duración de la ventilación mecánica y la mortalidad en pacientes moderados y graves. Esta fue la razón por la que los médicos en España ya usaban desde marzo con frecuencia este medicamento asequible, libre de patente y comercializado desde hace décadas para tratar a los pacientes con una COVID-19 grave y que sufrían este síndrome respiratorio.
En determinados pacientes, el sistema inmunitario responde de forma descontrolada al coronavirus, provocando más daños que beneficios. Una de las consecuencias más graves es la inflamación extrema en los pulmones, que produce una gran acumulación de líquidos que, a su vez, interfiere con el intercambio de oxígeno y CO2 en los pulmones. Los afectados por esta complicación se asfixian y por ello requieren ventilación mecánica para compensar, hasta cierto punto, este daño pulmonar. Corticoides como la dexametasona son potentes antiinflamatorios y actúan precisamente reduciendo la respuesta inmunitaria descontrolada y la inflamación en los pulmones.
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| En muchos países los servicios UCI se han visto colapsados y el personal médico también ha resultado afectado |
El gran ensayo clínico RECOVERY de la Universidad de Oxford, junto con otros estudios más pequeños, confirmaba la primera buena noticia en el tratamiento frente al coronavirus en junio de 2020: la mortalidad se reducía en un 30% entre los enfermos ingresados por COVID-19 y con necesidad de oxígeno que habían sido tratados con dexametasona en comparación con el grupo de control.
Remdesivir: el fármaco de la discordia
El remdesivir ha sido uno de los fármacos más polémicos (junto a la hidroxicloroquina) a lo largo de la pandemia. Su investigación desde el comienzo de la pandemia fue toda una montaña rusa de esperanzas y decepciones. Este antiviral desarrollado inicialmente por la farmacéutica Gilead como tratamiento frente al virus del ébola se convirtió en uno de los medicamentos estratégicos en el tratamiento contra la COVID-19, pese a que los datos clínicos que se tenían eran muy limitados. Se empleó de forma compasiva en multitud de pacientes a lo largo del mundo, sin pruebas sobre su efectividad real.
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| El remdesivir no ha demostrado disminuir la mortalidad de los pacientes COVID-19. Algunos ensayos han podido detectar un ligero acortamiento de los tiempos de hospitalización (varios días) |
A pesar de las grandes dudas sobre la utilidad de dicho fármaco y los contradictorios resultados de los ensayos clínicos, en mayo de 2020 la Agencia de Medicamentos de Estados Unidos (la FDA) aprobó de emergencia el remdesivir para el tratamiento de la COVID-19 en pacientes hospitalizados. La aprobación de este fármaco en la Unión Europea no tardaría en llegar. A principios de julio la Agencia Europea del Medicamento aprobaba también el uso de remdesivir en pacientes graves. Sin embargo, la publicación de los resultados del gran ensayo clínico de la OMS Solidarity en octubre supuso todo un jarro de agua fría para la brillante trayectoria del antiviral.
Este estudio internacional, realizado sobre miles de pacientes, no encontraba ningún beneficio del remdesivir para reducir la mortalidad, el tiempo de hospitalización o el inicio de la ventilación. Un mes más tarde, en noviembre, un comité internacional de expertos desaconsejaba el uso de remdesivir: "No es recomendable para ningún paciente hospitalizado".
Hoy en día, el remdesivir no ha demostrado disminuir la mortalidad de los pacientes COVID-19. Tan solo algunos ensayos han podido detectar un ligero acortamiento de los tiempos de hospitalización (varios días). Una de las incógnitas que sigue presente es si la administración más temprana del remdesivir podría llevar a mejoras más evidentes de los pacientes afectados por la COVID-19. Esto, unido a su elevado precio (unos 2.000 euros por paciente) ha llevado a que no exista consenso entre las autoridades sanitarias y las sociedades científicas sobre las recomendaciones acerca del remdesivir para tratar la COVID-19. Aún hay en marcha decenas de ensayos clínicos que probablemente aclaren el verdadero papel del antiviral frente al coronavirus.
Tocilizumab: la última novedad exitosa
El pasado 11 de febrero de 2021, el ensayo clínico RECOVERY volvía a darnos otra alegría en la pandemia. El uso del fármaco tocilizumab, combinado junto a la dexametasona, lograba reducir la mortalidad de pacientes graves ingresados por COVID-19 en un 50%. Además, este medicamento también acortaba el tiempo de hospitalización y reducía la necesidad de ventilación mecánica. Este hallazgo, unido a los resultados de otros ensayos realizados previamente, confirman los beneficios de tocilizumab en las personas graves afectadas por la COVID-19 con necesidad de oxígeno.
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| Varios fármacos prometedores se están evaluando y podrían mejorar aún más el pronóstico frente a la enfermedad provocada por el coronavirus |
El tocilizumab (de nombre comercial RoActemra) es un fármaco antiinflamatorio e inmunosupresor que se suele utilizar para tratar la artritis reumatoide. Se trata de un anticuerpo que se inyecta por vía intravenosa y que bloquea la acción de la interleucina 6, una proteína con un papel relevante en la inflamación que producen células del sistema inmunitario como los macrófagos o los linfocitos T. En ese sentido, la acción del tocilizumab es complementaria a la dexametasona: frena aún más la respuesta inmunitaria descontrolada que aparece en los pacientes más graves por la COVID-19.
Más allá de los tratamientos anteriores, el pronóstico de los pacientes COVID-19 ha ido mejorando con el tiempo gracias a diversas mejoras en los protocolos de soporte vital, como aquellos dirigidos a la ventilación o a la prevención de la trombosis (formación de coágulos en sangre).
Aún hay múltiples fármacos prometedores que se están evaluando y que podrían mejorar aún más el pronóstico frente a la enfermedad provocada por el coronavirus en un futuro cercano. Entre ellos encontramos el antiinflamatorio baricitinib, el antihipertensivo telmisartán, combinaciones de diversos anticuerpos como imdevimab, casirivimab, bamlanivimab o etesivimab o el factor estimulador de colonias de granulocitos (G-CSF), entre otros muchos. Como siempre, serán los ensayos clínicos rigurosos los que nos confirmarán en los próximos meses o años su verdadera utilidad.
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